ONDERZOEK

The Cat’s Eye weet door haar wetenschappelijk onderzoek wat de belangrijkste oorzaken zijn van onveiligheid, van onnodig hoge faalkosten. Hoe leervermogen bevorderd kan worden en hoe innovaties meer kans van slagen hebben. Hieronder vindt u informatie over ons onderzoek..

Wilt u meer informatie over een van de volgende artikelen, neem dat contact op via info@thecatseye.nl

Werkt Team Resource Mananagement?
In dit artikel beschrijven we het design van het promotieonderzoek van Peter Kemper naar effectiviteit van Team Resource Management (TRM) op intensive care afdelingen.

LEES HET HELE ARTIKEL:

Kemper, P. F., De Bruijne, M., Van Dyck, C., & Wagner, C. (2011). Effectiveness of classroom based crew resource management training in the intensive care unit: Study design of a controlled trial. BMC Health Services Research, 11.

TRM: cockpittraining voor de operatiekamer
In dit artikel wordt de toepassing van een ziekenhuisbreed Team Resource Management (TRM) programma in Het Oogziekenhuis Rotterdam besproken.

Het TRM programma in Het Oogziekenhuis bestond uit veiligheidsaudits van processen en (team) activiteiten, interactieve multidisciplinaire training door luchtvaart deskundigen, een flightsimulator sessie en video-opnames en feedback van team activiteiten. Observaties na het TRM programma laten zien dat oogartsen en andere ziekenhuis staf zich toenemend bewust is van veiligheidsissues. Het aantal gerapporteerde bijna-incidenten is met meer dan 300% is toegenomen; het aantal links- rechts verwisselingen is na een sterke daling gestabiliseerd.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• De Korne, D., Bleeker, F., Van Dyck, C., & Hiddema, F. (2011). TRM: cockpittraining voor de operatiekamer.Tijdschrift voor Ergonomie, 36 (3), 27-30.

Stian Antonsen’s Safety Culture – een aanrader!
In opdracht van het Journal of Contingencies and Crisis Management recenseerden we Stian Antonsen’s boek Safety Culture: Theory Method and Improvement: “… an excellent and much needed integration of literature from scientific disciplines that, thus far, have dealt with safety and/or culture issues in relative isolation. … a must-read for practitioners, students and junior researchers in the field.”

LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C. (2010). Book review of "Safety Culture: Theory Method and Improvement:". Journal of Contingencies and Crisis Management, 18, 180-181.

Taakgericht doorwerken na gemaakte fouten.
Mensen verschillen in de manier waarop ze met fouten omgaan. In dit onderzoek werd gekeken welke aspecten van persoonlijkheid constructief zijn, en welke minder. Eén aspect is de doelen die mensen stellen wanneer ze werken aan een (te) moeilijke taak.

Sommige mensen willen vooral aan anderen laten zien dat ze het best kunnen. Anderen willen vooral voorkomen dat hun omgeving denkt dat ze incompetent zijn. Beiden hebben zogenaamde prestatiedoelen, de eerste gericht op bewijs van kunnen, de tweede erop gericht niet ondeskundig over te komen. Met name de laatsten zijn bang fouten te maken. Als dat toch gebeurt raken ze gespannen en ontkennen ze verantwoordelijkheid.

Daarnaast zijn er mensen met zogenaamde leerdoelen. Zij zijn vooral bezig met wat ze nog kunnen leren, opsteken, verbeteren. Dat ze tijdens het leerproces misschien fouten maken verontrust ze niet al te erg. Als er fouten worden gemaakt nemen ze daarvoor verantwoordelijkheid en zijn ze vooral gericht op manieren om fouten te corrigeren, wat ze ervan kunnen leren, en vooral hoe ze zo goed mogelijk verder kunnen met de taak.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C., Van Hooft, E. A. J., De Gilder, T. C., & Liesveld, L. C. (2010). Proximal antecedents and correlates of adopted error approach: A self-regulatory perspective. Journal of Social Psychology, 150,428-451.

Demp de put voor het kalf verdronken is.
In organisaties wordt vooral geleerd van die fouten die ernstige gevolgen hebben. Begrijpelijk, maar ook zonde: Eenzelfde fout is vaak al eerder (zonder grote gevolgen) opgetreden. Het is beter er op dat moment al van te leren.

In de petrochemische industrie is uitgebreid navraag gedaan naar 87 recente fouten : Wanneer ontdekte u de fout? Wanneer was de fout ontstaan? Heeft u er met anderen over gesproken? Etcetera. Zes weken later vroegen we of er inmiddels processen waren verbeterd. Het bleek dat vooral over fouten met grote gevolgen werd gecommuniceerd, en dat deze openheid in de weken erna ertoe leidde dat verbeteringen werden doorgevoerd.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Homsma, G. J., Van Dyck, C., De Gilder, D., Koopman, P. L., & Elfring, T. (2009). Learning from error: The influence of error incident characteristics. Journal of Business Research, 62, 115-122.

Houd controle over je fouten!
De mens is van nature geneigd bij succes de oorzaak bij zichzelf te leggen, terwijl bij falen de eigen verantwoordelijkheid wordt gebagatelliseerd. Dit is een begrijpelijk mechanisme, maar het verhindert dat er wordt geleerd van fouten.

In een experiment lieten we mensen werken aan een moeilijke taak, waarbij we weinig aanwijzingen gaven. Alle deelnemers maakten dan ook veel fouten. Na de eerste taak werd de helft van de deelnemers gevraagd vooral na te denken over oorzaken van deze fouten die buiten henzelf lagen (zoals bijvoorbeeld taakinstructies, of opgelegde tijdsdruk). Een kwart van de deelnemers werd geïnstrueerd zich te richten op oorzaken binnen henzelf die onveranderlijk zijn (bijvoorbeeld gebrek aan intelligentie). Een laatste groep werd geïnstrueerd zich te richten op oorzaken binnen henzelf lagen, maar wel te veranderen waren (bijvoorbeeld geconcentreerder werken).
Deze laatste groep ervoer meer controle over het ontstaan van fouten. Deze controle vertaalde zich tijdens de tweede taak in een verbetering in strategieën en uiteindelijke prestatie. We concluderen dat een focus op interne, veranderbare oorzaken van fouten de ervaren controle verhoogt. Deze controle helpt vervolgens bij het leren van gemaakte fouten en verhoogt daardoor de prestaties wanneer weer verder wordt gewerkt
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Homsma, G. J., Van Dyck, C., De Gilder, D., Koopman, P.L., Elfring, T. (2007) . Overcoming errors: A closer look at the attributional mechanism. Journal of Business and Psychology, 21, 559-583

Elke organisatie zijn eigen type fouten en verbetermogelijkheden.
Voor het eerst werd uitgezocht of de mate van risico en complexiteit bij de kerntaken van de organisatie een effect hebben op het soort fouten dat gemaakt wordt, ѐn of optimale afhandeling van fouten verschilt tussen settings.

Het onderzoek toont verder aan dat bij hoog risico en lage complexiteit fouten in de uitvoer van relatief bekende taken voorkomen, terwijl in laag risico, hoge complexiteit settings planningsfouten bij ingewikkelde processen dominant zijn.
LEES HET HELE ARTIKEL: pdf

•Van Dyck, C. (2009). Mastering the dual challenges of errors: Risk and uncertainty as contingencies for control and learning. Journal of Applied Occupational Sciences [Tijdschrift voor Toegepaste Arbeidshygiëne], 2, 4-13.

Veiligheid door gedeeld begrip van de uitgangspunten.
Het besef dat organisatiecultuur een belangrijke rol speelt bij het maximaliseren van veiligheid groeit. Cultuur betreft niet alleen ‘de manier waarop we dingen hier doen’. De manier waarop we dingen hier doen wordt bepaald door diepere, lastiger waarneembare overtuigingen. Begrip van factoren die veiligheid kunnen bedreigen helpt organisaties stil te staan bij deze overtuigingen. Wanneer de binnen de organisatie heersende overtuigingen kritisch onder de loep worden genomen kan mogelijk de manier waarop we dingen doen nóg veiliger.

LEES HET HELE ARTIKEL: pdf

•Van Dyck, C. (2009). Veiligheid door gedeeld begrip van de uitgangspunten. NVVK-info, juli, 24-25.

NVVK-info is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde.

Het nut van fouten.
Verantwoordelijkheid nemen voor fouten is de eerste stap naar organizational learning en high reliability. De belangrijkste uitdagingen hierin liggen bij de organisatie en haar (top)management. Alleen wanneer zij zorg dragen voor een sterke kwaliteitscultuur kan verwacht worden dat ook de individuele medewerkers verantwoordelijkheid erkennen voor gemaakte fouten.

De essentie is dat kwaliteits- en veiligheidsproblemen de gedeelde verantwoordelijkheid zijn van alle organisatieleden. Het uitdragen van deze boodschap is niet voldoende. Met name leidinggevenden hebben een belangrijke rol. Enerzijds in het bekrachtigen van foutenpreventie en -management. Anderzijds door gedrag dat weerspiegelt wat zij ook graag bij medewerkers zouden zien.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C. (2009). Het nut van fouten. KPMG Corporate Magazine ZOUT, themanummer verantwoordelijkheid, april, pp. 62-65.

Corporate Magazine ZOUT is een uitgave van KPMG N.V.
KPMG Corporate Magazine ZOUT is een productie van Kroeze brands & behaviour.

Do's and don'ts op Everest èn zeeniveau.
In de nacht van 9 op 10 mei 1996 maken op de zuidoostelijke flank van Mount Everest twee expedities zich op voor de laatste ruk naar de top. Van de 24 deelnemers die de laatste klim ondernemen, overlijden er vijf.

Aan de hand van de tragische Everest expedities wordt het belang van een gunstige groepscultuur uitgelegd in de context van hoog risico settings. De belangrijkste concepten (fouten, gevolgen en overtredingen) worden toegelicht.

De meest recente wetenschappelijke inzichten omtrent fouten worden besproken. Deze worden vertaald naar praktische aanbevelingen voor managers en professionals werkzaam in hoog en laag risico settings.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C. (2009). The tragic Everest expeditions: A tale of error culture. Netherlands Journal of Psychology, 65, 22-34.

Team Resource Management in de operatiekamer
Opereren is en blijft mensenwerk. De invloed van menselijke factoren bij onbedoelde schade hangt nauw samen met de veiligheidscultuur op de operatiekamers, de afdelingen en het ziekenhuis in zijn totaliteit. Door adequaat beleid, een ondersteunende organisatiecultuur en leiderschap kan een deel van de te verwachten fouten vermeden worden en kan bij ontstane fouten de schade worden beperkt.

Het artikel beschrijft de ontwikkeling en inzet van een zogenaamde Team Resource Management (TRM) training in het Oogziekenhuis Rotterdam. In de training is er aandacht voor bewustwording van (potentieel) onveilige situaties, communicatie, leiderschap en samenwerking. Doel is het geleerde te verankeren in een daadkrachtig, maar tegelijkertijd blame-free teamklimaat.
Op het moment van verschijnen van het artikel is een onderzoek naar het effect van de training nog gaande.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• De Korne, D., Hiddema, U., Bleeker, F., & Van Dyck, C. (2007). Versterking veiligheidscultuur door multidisciplinaire teamtraining. Kwaliteit in Beeld.

Betere bedrijfsprestaties bij gunstige omgang met fouten.
De manier waarop in organisaties met fouten wordt omgegaan voorspelt zo’n 10 % van de harde economische uitkomstmaten van die organisaties.

Organisaties verschillen van elkaar als het gaat om de manier waarop ze met fouten omgaan. In organisaties die zich meer ‘beheersingslerend’ opstellen presteren beter in termen van zowel zelfgestelde doelen alsook op harde economische uitkomstmaten. Dit blijkt uit onderzoek bij 65 Nederlandse middelgrote commerciële organisaties, en werd nogmaals bevestigd bij 47 vergelijkbare Duitse bedrijven. Met name vroege ontdekking, correctie, open en ‘blame-free’ communicatie over fouten, analyse van oorzaken en leren zijn cruciaal.
De aanvullende interviewstudie geeft een kijkje in de keuken van verschillende bedrijven.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C., Frese, M., Baer, M., & Sonnentag, S. (2005). Organizational error management culture and its impact on performance: A two study replication. Journal of Applied Psychology, 90,1228-1240..

Verantwoordelijkheid voor fouten is cruciaal, maar niet vanzelfsprekend.
Zelfs wanneer wordt toegegeven dat er een fout is gemaakt betekent dit nog niet dat ook echt verantwoordelijkheid wordt genomen. Vaak wordt er ge-ja-maar-d en wordt zo de verantwoordelijkheid toch (heel charmant) bij een ander gelegd.

LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Dyck, C., & Homsma, G. J. (2005). "Yes, it's my fault, but I couldn't help it." How acknowledging control and responsibility can be just one bridge too far. In F. Avallone, H. K. Sinangil & A. Caetano (Eds.), Convivence in organizations and society. Milan: Guerini Studio. Pp. 119-124.

Trial-and-error is prima. Maar overdrijf het niet.
Wat doe je als je geconfronteerd wordt met een onbekende, lastige taak, waarbij je niet kunt terugvallen op instructies? Leren door dingen uit te proberen werkt goed. Maar alleen als dit systematisch gebeurt.

Bij het werken aan een onbekende, lastige taak kun je op verschillende manieren te werk gaan. Exploreren, ofwel verschillende opties uitproberen kan goed werken. Maar alleen als dat systematisch gebeurt. Bij systematische exploratie worden eerst verwachtingen geformuleerd. Vervolgens wordt getest of deze verwachtingen kloppen. Zo ja, dan ben je weer een stapje verder. Zo nee, dan is het belangrijk goed na te denken over waar je aanvankelijke ideeën niet klopten.
LEES HET HELE ARTIKEL:

• Van Der Linden, D., Sonnentag, S., Frese, M., & Van Dyck, C. (2001). Exploration strategies, error consequences, and performance when learning a complex computer program. Behavioral and Information Technology, 20 (3), 189-198.

Doe je voordeel met fouten.
Van Dyck, C. (2000). Putting errors to good use: Error management culture in organizations. Kurt Lewin Institute dissertation series. Amsterdam: University of Amsterdam.

Lees het proefschrift in 5 delen:

1. ERROR MANAGEMENT ON EVEREST
2. ERROR MANAGEMENT CULTURE IN A TEAM MANAGEMENT GAME
3. ERROR MANAGEMENT CULTURE AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE
4. ORGANISATIONAL ERROR MANAGEMENT CULTURE AND ITS MEASUREMENT
5. SUMMARY, CONCLUSIONS AND FUTURE RESEARCH

Eigen groep eerst (als we er mee weg kunnen komen).
We toonden aan dat vooral groepen met een lage sociale status de eigen groep graag bevoordelen. Ze doen dit echter alleen wanneer de anderen daar niet achter kunnen komen.

Organisaties kenmerken zich door interne en externe samenwerkingsverbanden. Kwaliteits- en veiligheidsissues kunnen door meerdere personen worden veroorzaakt, of hebben consequenties voor andere personen of werkprocessen.
De Sociale Identiteits Theorie biedt een geschikt raamwerk van waaruit inzichten in (problemen bij) samenwerking tussen groepen binnen de organisatie kunnen worden verkregen. Mensen hebben de neiging zich te identificeren met de groep(en) waartoe zij behoren: Het zelfbeeld van een persoon wordt voor een deel bepaald door zijn/haar groepslidmaatschap(pen). Om groeps- en zelfbeeld te beschermen wordt de eigen groep positiever beoordeeld dan andere groepen. Dit betekent in de context van kwaliteit en veiligheid dat van nature de neiging bestaat oorzaken van problemen bij andere groepen te leggen. Hierdoor wordt optimalisering van kwaliteit en veiligheid bemoeilijkt.
Het artikel beschrijft onderzoek naar het bevoordelen van de eigen groep en benadelen van andere groepen. We toonden aan dat vooral groepen met een lage sociale status de eigen groep graag bevoordelen. Ze doen dit echter alleen wanneer de anderen daar niet achter kunnen komen. Als beoordelingen van de eigen en andere groep openbaar moeten worden gemaakt durven ze eigen groep niet te bevoordelen. Dit laatste geldt minder sterk voor groepsleden die zich in sterke mate met de groep identificeren.

LEES HET HELE ARTIKEL:

• Ellemers, E., Van Dyck, C., Hinkle, S., & Jacobs, A. (2000). Intergroup differentiation in social contexts: Identity needs versus audience constraints. Social Psychology Quarterly, 63, 60-74.

Van Dyck, C. (1997). Error climate and management issues: Their link to organizational performance. In: R. Pepermans, A. Buelens & C. J. Vinkenburg (Eds.), Managerial Behavior and Practices. Amersfoort, The Netherlands: Acco. Pp. 107-116.

Van Dyck, C., Ellemers, N. & Hinkle, S. (1995). Ingroep favoritisme en sociale eigenwaarde: Behoeften versus mogelijkheden. In: N. K. De Vries, C. K. W. De Dreu, N. Ellemers & R. Vonk (Red.) Fundamentele Sociale Psychologie, 9, Tilburg, The Netherlands: University Press. Pp. 67-75.