Blog

In dit artikel beschrijven we het design van het promotieonderzoek van Peter Kemper naar effectiviteit van Team Resource Management (TRM) op intensive care afdelingen.

LEES HET HELE ARTIKEL: 
Kemper, P. F., De Bruijne, M., Van Dyck, C., & Wagner, C. (2011). Effectiveness of classroom based crew resource management training in the intensive care unit: Study design of a controlled trial. BMC Health Services Research, 11.

In dit artikel wordt de toepassing van een ziekenhuisbreed Team Resource Management (TRM) programma in Het Oogziekenhuis Rotterdam besproken.

Het TRM programma in Het Oogziekenhuis bestond uit veiligheidsaudits van processen en (team) activiteiten, interactieve multidisciplinaire training door luchtvaart deskundigen, een flightsimulator sessie en video-opnames en feedback van team activiteiten. Observaties na het TRM programma laten zien dat oogartsen en andere ziekenhuis staf zich toenemend bewust is van veiligheidsissues. Het aantal gerapporteerde bijna-incidenten is met meer dan 300% is toegenomen; het aantal links- rechts verwisselingen is na een sterke daling gestabiliseerd.

LEES HET HELE ARTIKEL: 

• De Korne, D., Bleeker, F., Van Dyck, C., & Hiddema, F. (2011). TRM: cockpittraining voor de operatiekamer.Tijdschrift voor Ergonomie, 36 (3), 27-30.

Een post over ijsbergen en topjes daarvan.  Of eigenlijk, over organisatiecultuur.  Organisaties met een constructieve foutencultuur scoren 10% beter op economische uitkomstmaten.  In ziekenhuizen met een gunstige veiligheidscultuur treden minder medicatiefouten op. Belangrijk dus, maar tegelijk vaag.  Om cultuur echt begrijpen, bij de lurven te hebben… hm, let’s try, shall we?

Vele wetenschappers en consultants hebben ‘zich bezig gehouden’ met cultuur.  Er zijn verschillende metaforen bedacht; de (rokken van de) ui, de (wortels, stam, takken en bladeren van) de boom, maar persoonlijk vind ik de ijsberg-metafoor het helderst.  Van ijsbergen steken de toppen boven het water uit, maar het grootste gedeelte bevindt zich onder water, is niet direct waarneembaar.  Zoiets is ook aan de hand met organisatiecultuur.  We kunnen waarnemen hoe het er in een andere organisatie dan onze eigen aan toegaat (dress code, open deuren beleid, kantoortuin, gebruik flexplekken, huisstijl, inzet van  social media etc.), maar het is een illusie te denken dat we dan ook automatisch de gedachte erachter, en dus de betekenis ervan, goed kunnen duiden.  Het  direct aankijken van de gesprekspartner is in het ene land, in de ene cultuur, een teken van disrespect, terwijl het in het andere land, andere cultuur, gezien wordt als een teken van interesse.

Toen ik medio jaren 1970 de basisschool, die toen nog lagere school heette, betrad rookte mijn leraar shag.  In de klas.  Het fascineerde me.  Ook sommige docenten op de middelbare school rookten tijdens de lessen.  Ze zeiden er wel bij dat wij leerlingen nooit aan roken moesten beginnen.  Het was gebruikelijk, en een teken van gastvrijheid, voor gasten (extra) sigaretten in huis te hebben.  Bij de Chinees werden bij de koffie, naast mierzoete snoepjes, sigaretten en sigaren als attentie aangeboden.  En wie heeft op de kleuterschool géén asbak gekleid voor Vaderdag?  Nou waarschijnlijk de lezers die–even een gokje—na 1980 geboren zijn.  En, fair enough, de lezers die voor –eh, 1950?– geboren zijn.  Die laatsten echter alleen omdat er toen nog niet aan Vaderdag ‘gedaan werd’ (ook dat is cultuur, maar laat ik niet al teveel afdwalen).

Toen ik studeerde mocht weliswaar niet in de collegezaal gerookt worden, maar hingen, verankerd in de muur, in alle gangen asbakken, zodat er bij het kopje koffie een sigaret opgestoken kon worden.  Of nou ja, zodat men zich op de daarvoor bestemde plek van de opgerookte peuk kon ontdoen.  Want dàt er gerookt werd stond niet ter discussie.  Hoewel, toen toch al wel een beetje.

De afgelopen tien, vijftien jaar is het hard gegaan.  In een volgende post ga ik wat meer in op het effect van wetenschappelijke inzichten, beleid, campagnes en ver-en geboden.  Maar eerst het huidige rookgedrag en gedachten daaromtrent.

Zevenenvijftig lezers hebben de poll  ingevuld.  De jongste 23 de oudste 69.  De gemiddelde leeftijd is 42 en de helft is 41 of jonger.  Van de zevenenvijftig zijn negen rokers (wat lager dan het landelijk gemiddelde), drieëntwintig hebben nooit gerookt, en er zijn vijfentwintig voormalig rokers.  Van die laatste groep is de helft (net) voor, en de andere helft (net) na het nieuwe millennium gestopt.  Al met al een niet onaardige steekproef, in ieder geval voor het huidige doel. 

Gevraagd naar hoe tegen rokers aangekeken wordt vindt men de kwalificatie ‘sukkels’ net wat te ver gaan, maar ‘slap’, ‘ongedisciplineerd,’, ‘asociaal’, ‘dom’, en —met stip op één—‘struisvogels’ lijken het sentiment goed te vatten.  (Voormalige) rokers zijn wat minder negatief dan niet-rokers, maar het enige, ‘echte’, of zoals wetenschappers het zeggen, statistisch significante verschil geldt de mate waarin ze roken asociaal vinden.  Samenvattend, er wordt niet al te positief tegen rokers aangekeken. 

Dat lijkt geen groot nieuws, maar is het in feite wel.  In de jaren 1960 was roken stoer, gezellig, relaxed, sophisticated.  De veelgeprezen serie Mad Men laat een realistisch tijdsbeeld zien.  Een tijd waarin het niet vreemd werd gevonden dat een arts een patiënt vroeg zich uit te kleden, terwijl hij (nee, toen was er nog niet erg veel hij/zij) ondertussen een sigaret opstak.  Ik hoef er niet aan toe te voegen dat dat nu ondenkbaar is.  Omdat het zo overduidelijk ondenkbaar is.  En juist dat is het meest fascinerende van (organisatie)cultuur.  In een volgende post meer over het hoe, wat, en waarom van (on)geaccepteerd gedrag, en de (veranderende) gedachten daarover.  Want dat is de essentie van organisatiecultuur.

En nu ben ik weer een echte beginner.  Te paard. Afgelopen verjaardag, de 41^e, nam ik mijn eerste les.  En het is geweldig. 

Het oorspronkelijke idee was mijn natuurlijk leiderschap te versterken.  Ze zeggen, ik hoor het keer op keer, dat je je paard niet mag laten wegkomen met het niet opvolgen van je commando’s.  Consistent, maar vooral duidelijk moet je zijn.  Dat vereist een fysieke controle waar een bekwaam yogi jaloers op kan zijn.  Ter aansporing, om de vaart er in te krijgen, kuiten en voeten kort om de buik van het paard klemmen.  Niet te zacht, maar schoppen (wat ik aardig vaak zie gebeuren) kan toch ook niet de bedoeling zijn.  Terwijl je je bekken laat meedeinen op de cadans, het bovenlichaam blijven ontspannen, doch wel van schouder tot heup tot enkels in een mooie verticale lijn.  Elke spanning in het lichaam van de ruiter geeft in principe signalen over harder, zachter en richting.  Sneu is dan ook dat bij gespannen onderarmen de teugels bij het stappen, draven of galopperen onbedoeld, door het ritme van de verplaatsing aangetrokken worden en daarmee het bit –kata-klop-kata-klop-kata-klop—  dieper-losser-dieper-losser-dieper in de mond van het paard getrokken wordt.  Onprettig voor het paard, maar ook verwarrend, druk op de teugels betekent vaart minderen.  Terwijl de benen van de ruiter zeggen: harder.

En dus, na een minuut of vijftien, denkt het paard er het zijne van.  Wil alleen nog (net niet) op “de hoefslag” (de uiterste rand van “de bak” of rijbaan), bochten slordig afsnijdend in langzame stap.  Niet harder, niet in draf, en niet een mooi figuurtje rijden.  Het blijft voorlopig ingewikkeld. 

Mensen verschillen in de manier waarop ze met fouten omgaan.  Met Edwin van Hooft, Dick de Gilder en Lilian Liesveld onderzocht ik een aantal jaar geleden wat constructief is en wat minder goed werkt.  Cruciaal bleken de doelen die mensen stellen wanneer ze werken aan een (nu nog te) moeilijke taak.

Sommige mensen willen vooral aan anderen laten zien dat ze het best kunnen. Anderen willen vooral voorkomen dat hun omgeving denkt dat ze incompetent zijn. Beiden hebben zogenaamde prestatiedoelen, de eerste gericht op bewijs van kunnen, de tweede erop gericht niet ondeskundig over te komen. Met name de laatsten zijn bang fouten te maken. Als dat toch gebeurt raken ze gespannen en ontkennen ze verantwoordelijkheid.

Maar er zijn ook mensen met zogenaamde leerdoelen. Zij zijn vooral bezig met wat ze nog kunnen leren, opsteken, verbeteren. Dat ze tijdens het leerproces misschien fouten maken verontrust ze niet al te erg. Ze nemen verantwoordelijkheid en zijn vooral gericht op manieren om fouten te corrigeren en hoe ze zo goed mogelijk verder kunnen met de taak.

De afgelopen vijftien jaar onderzoek, onderwijs en advies hebben me overtuigd.  Voor het leren van nieuwe vaardigheden zijn fouten van onschatbare waarde.  Stel jezelf leerdoelen, en alleen bij tests, examens en op andere kritieke momenten prestatiedoelen.

Al ben ik als ruiter nog niet daadkrachtig, overtuigend en consistent, het paard is dat wel.  En zo wordt elke fout mijnerzijds beloond met tegendraads gedrag.  Met duidelijke en overtuigende feedback.  Enneh, rijd ik inmiddels in een niet onaardige draf de “grote volte”.  En galop–Woohee! Giddy up!

Ik noemde het al eerder: binnen de ergonomie en human factors benadering houden wetenschappers en ontwerpers zich bezig met het hoe, waarom en wanneer van foutgevoeligheid.  Mensen, ook vrouwen, zijn slecht in multi-tasken, ze zijn slecht in langdurige concentratie, gemakkelijk afgeleid, vinden het moeilijk een ingesleten gewoonte te onderbreken voor een afwijkend onderdeel, en, om de ellende compleet te maken, ze zijn slecht in het ontdekken van fouten.

Deze wetenschap is toegepast in tal van prachtige ontwerpen.  Het piepje bij het verlaten van de auto terwijl de lichten nog aanstaan bijvoorbeeld.  Of de undo-functie op de computer.  Systemen die worden ontworpen vanuit de zekerheid dat de mens, niet iedereen elke dag, maar wel iedereen op een goede dag, een bepaalde fout zal gaan maken.  Die fout is door vernuftig ontwerp onmogelijk, onwaarschijnlijk of direct duidelijk, en zonder probleem terug te draaien.  Preventie ѐn foutenmanagement op z’n best.

Maar de laatste tijd krijg ik steeds vaker het idee dat kennis wordt verkwanseld.  Laat ik beginnen met de OV-chip.  Geweldig systeem waarbij je op het station, en in bus en tram moet inchecken. Tot zover geen probleem.  Het lastige is dat je bij het beëindigen van de reis niet moet vergeten uit te checken.  En daar gaat het bij mij, en met mij vele anderen, mis.  Het hoofddoel is de reis van A naar B.  Het hoofddoel valt uiteen in meerdere, meer en minder cruciale subdoelen: kaartje kopen (lees: inchecken), tijd genoeg?  Ja? Koffie en broodje!  Zitplaats vinden.  Boek uit de tas.  En daar zijn we alweer: B!  Doel bereikt.  Het deel van onze hersenen dat zich, zonder enig schijnbare moeite, het eind- en de subdoelen overzag en in de gaten hield, kan uitchecken.  Juist, maar de reiziger vergeet dat.  Het uitchecken was ook een subdoel, maar onze aandacht gaat er niet meer naar uit nu het hoofddoel bereikt is.  Net zoiets is aan de hand bij het pinnen van geld.  Hoofddoel is het geld, subdoelen zijn pasje pakken, insteken, pincode, bedrag kiezen, etc.  In Nederland komt voor het geld naar buiten schuift, dus vóór het hoofddoel bereikt is, de pas weer uit de automaat.  Alle subdoelen kunnen, nee sterker, moeten eerst worden volbracht.  In andere landen is het vreemd genoeg zo dat eerst het geld uit de automaat komt, dan pas de bankpas.  Net als bij de OV-chip is dit vragen om fouten.

Tenzij er poortjes staan waar je wel moet uitchecken wil je het station kunnen verlaten.  Hier is sprake van een zogenaamde forcing function.  Een ontwerp dat de fout onmogelijk maakt.  Een forcing function kan goed werken, maar het is tegelijk de minst sympathieke, en voor de mens, reiziger, gebruiker, werknemer een vaak ergerlijke oplossing.

In tram en bus zijn die forcing poortjes er niet.  En dus vergat ik, de eerste vier ritten sinds de ban van de strippenkaart, uit te checken.  Dat is vier keer vier euro.  Ik liet me natuurlijk niet kennen, je houdt je beroepsmatig met fouten bezig of niet, en bedacht een preventieplan analoog aan het brievenpostprobleem.  Het zou me zeer verbazen als u deze fout niet ook (meermaals) heeft gemaakt.  U wilt een brief posten.  Dat kunt u tot hoofddoel bombarderen.  Vaker wordt het posten van een brief echter gecombineerd met de rit naar werk, winkel, sportschool.  Dat voelt een stuk efficiënter.  Aangekomen op werk, sportschool, of weer thuis vindt u de brief in jas of tas.  Morgen een nieuwe kans …  Mijn redelijk effectieve preventieplan de brief tot aan de brievenbus in de hand te houden bleek niet goed vertaalbaar naar de OV-chip.  Ik moest, ondanks de chipkaart in mijn hand, mijn gedachten erbij houden, of ik stapte alsnog de tram uit.  Weer vier euro.  Een telefoontje nѐt voor mijn bestemming leidde me af.  Vier euro.  Maar het mooiste was de keer dat de tram waar ik net onuitgechecked uitgestapt was, direct werd gevolgd door een andere tram van dezelfde lijn.  Ha!  Ik kon mijn fout managen en hield de kaart door de open deuren voor de automaat van de net verschenen tram, in de veronderstelling dat ik mijn reis alsnog, ook chipmatig, kon afsluiten.  “Goede reis!” las ik op het apparaat, deuren dicht.  Uiteraard: weer vier euro.  Ach, nou ja, fietsen is ook veel gezonder.

Maar moet dat?  Een systeem dat zo slecht is uitgerust voor de feilbare mens?  Terwijl we de kennis al zo lang in huis hebben?  We beter weten?  En wat te denken van het nieuwe chippen?  Hadden de supermarkten iedereen net opgevoed (“U kunt direct met pinnen beginnen!”), komt er een systeem waarbij de bankpas tot het eind van de transactie in het apparaat moet blijven zitten.  Waarbij de welopgevoede klant ondertussen zoveel mogelijk van de boodschappen probeert in te pakken om de schaarse ruimte vrij te maken, is de pas gemakkelijk door onverlaten te grijpen.  Alsook de portemonnee die ergens op de band slingert (waarom opbergen als zo dadelijk de pinpas er nog in moet?).  En als dat niet gebeurt, dan bestaat de, getuige een journaal item een week of wat geleden, niet geringe kans dat de klant (hoofddoel: boodschappen ingeladen, navolgend laatste subdoel wordt gemakkelijk vergeten)—jawel, de winkel zonder pinpas verlaat.

Bij de NS hebben ze dit probleem wel geanticipeerd, begrepen en succesvol het hoofd geboden.  Bij het pinnen van een treinkaartje moet de pas ingeschoven en direct weer, nog voor de pincode is ingevoerd, uitgenomen worden.  Voor de transactie is het dus voldoende dat de kaart kort ingevoerd is.  Zo kan het nieuwe pinnen dus ook.  Nou dan!

In een eerdere post berichtte ik dat onderzoek had uitgewezen dat experts evenveel fouten maken als beginnelingen.  Daar is geen woord van gelogen, maar enige nuance is op zijn plaats. Beginnelingen maken namelijk andere fouten dan experts.

Kleine en grote fouten bestaan niet, maar dat wil niet zeggen dat de ene fout gelijk is aan de andere.  Wetenschappers hebben fouten op verschillende manieren proberen in te delen.  De taxonomie van Jens Rasmussen en die van James Reason vormden de basis.  Dieter Zapf en zijn collega’s bouwden daar op voort en kwamen met een indeling waarbij naar twee kenmerken van fouten werd gekeken: in welke fase van de actie trad de fout op? En hoe ingewikkeld was de taak waarin de fout optrad?

Typen is een klassiek voorbeeld van een (voor de meeste mensen) sterk geautomatiseerde taak.  SMSen inmiddels ook. En schaatsen, fietsen, skiën—het hangt er een beetje van af waarin u over de jaren ervaring heeft opgebouwd.  Hoe dan ook, we hebben de vaardigheden moeten leren, ons eigen gemaakt.  Ooit was dat een heel gedoe, waar bij nagedacht moest worden.  Pas na flink wat oefenen gaat het als vanzelf.

Alle acties kun je grofweg in drie fasen opdelen: planning, uitvoer en feedbackinterpretatie.  In elk van deze fasen kan een fout optreden.  Bij het typen van een stuk tekst valt dat onderscheid nauwelijks nog te maken.  Het is niet zo dat ik denk “Alle acties kun je …” betekent:  eerst shift indrukken, vasthouden tot en met de “A” middelste rij uiterst links, shift los, “L” middelste rij uiterst rechts, etc.  Direct op dit plan zou de uitvoer volgen—het daadwerkelijk indrukken van de toetsen, en ten slotte, op het scherm controleren of ik daadwerkelijk “Alle acties kun je …” heb getypt en niet bijvoorbeeld “Alle a ctoes kun b je”.  Het is –als je bedacht hebt wat er moet komen te staan—doen en onderweg corrigeren, in één moeite door.

Bij sterk geautomatiseerde taken is het dus moeilijk onderscheid te maken tussen planning, uitvoer, en feedbackinterpretatie.  Bij semi-geautomatiseerde taken, en bij taken die volledige aandacht vereisen is dat anders.  Denk bij semi-geautomatiseerde taken bijvoorbeeld aan autorijden.  Afslaan: koppeling in, terugschakelen, koppeling laten opkomen en afremmen op de moter, dan de bocht om.  We hebben het ooit stap voor stap geleerd, maar voeren het riedeltje inmiddels gedachteloos uit.  Uiteraard vooraf & tijdens wel de spiegels gebruiken.  Maar, laten we wel wezen— it’s not rocket science.

Een overtuigende tekst schrijven is dat wel.  Een idee wetenschappelijk toetsen.  Achterhalen waarom in *^%*@-naam bestanden gewist zijn, en belangrijker—hoe ze terug te halen.  Wat er aan de hand kan zijn met de patiënt die niet reageert op een behandeling die past bij het ziektebeeld.

Het blijkt dat naarmate taken een groter rocket science gehalte hebben er vaker fouten in de planning optreden.  Dat is het lastige stuk.  De uitvoer, als het plan er eenmaal ligt, en feedbackinterpretatie gaan meestal goed.  Temeer omdat we weten dat we met iets moeilijks bezig zijn, aandacht erbij houden dus!

Bij (semi-)geautomatiseerde taken is de planning bijna een gegeven.  Vaak genoeg gedaan, doe ik nu ook even, “appeltje-eitje”, vertel mij niks.  Daar komt nauwelijks nog denkwerk aan te pas.  Juist dan blijken de uitvoer en feedbackinterpretatie de grootste valkuilen.  Een telefoontje, een vraag van een collega, drukte, multi-tasken, allemaal ingrediënten waardoor gemakkelijk een klein, maar mogelijk cruciaal deeltje van het plan over het hoofd gezien wordt.

Dan de beginners.  De taken waarbij u inmiddels kunt bogen op jarenlange ervaring, opgebouwde expertise en verdieping zijn voor hen zo nieuw en lastig dat ze alle zeilen moeten bijzetten.  Het is, in ieder geval voorlopig, rocket science.  Beginnelingen werken geconcentreerd en denken wel twee keer na, maar dat volstaat nog niet.  Goede intenties, maar de manier van aanpak was toch net niet goed.

Andere fouten dus.  De ene niet erger dan de andere.  Ten minste niet als je kijkt naar hoe serieus de gevolgen (kunnen) zijn.

Even een kleine poll.  Heeft u ooit gerookt?  Tot welk jaar? Nooit gedaan?  Of rookt u juist nog?  Doet u dat dan ook (in de buitenlucht) onder het oog van eigen kinderen of kinderen van vrienden?  Draagt u (altijd! ook bij hele kleine stukjes) een veiligheidsgordel achter het stuur?  In de bijrijderstoel?  Op de achterbank?  En ten slotte, wat is uw geboortejaar?

Ga naar de online poll.  Meedoen kost slechts 2 minuten, en is volledig anoniem.

Binnenkort bericht ik op deze plek  over de bevindingen in een post over topjes & ijsbergen.

Echte professionals maken geen fouten, toch?  En mensen met hart voor de zaak letten wel beter op.  In 1996 toonde Amy Edmondson aan dat op de beter presterende afdelingen, verpleegkundigen meer fouten meldden dan de verpleegkundigen op matig presterende afdelingen.  Het onderzoek van Michael Frese liet zien dat experts evenveel fouten maken als beginnelingen.  Wat is er aan de hand?  Moeten we dan maar accepteren dat fouten erbij horen?

Ja.  In organisaties waar fouten worden geaccepteerd en getolereerd is meer openheid over fouten.  Openheid is voorwaarde voor het goed afhandelen, ofwel managen van fouten.

Maar dat is niet het hele antwoord.  Tolerantie is nodig, maar niet voldoende.  Daadkracht, of een proactieve houding is de tweede voorwaarde.  In organisaties waar tolerantie met daadkracht wordt gecombineerd wordt het maken van fouten geaccepteerd, maar worden gemaakte fouten ook heel serieus genomen en zo goed mogelijk afgehandeld.  Men leunt niet achterover, maar denkt –liefst samen—goed na over oplossingen. Oplossingen voor nu meteen en oplossingen voor de lange termijn.  Zodat negatieve gevolgen terug worden gedrongen en wordt gezorgd dat dezelfde fout in de toekomst niet nogmaals optreedt.  En misschien levert de fout wel nieuwe informatie, inzichten, en werkwijzen op.

In organisaties waar men wel tolerant, maar niet daadkrachtig en proactief is, zijn medewerkers weliswaar open over fouten, maar gebeurt er te weinig.  Daar zien we vaak dat dezelfde fout keer op keer optreedt.

Bij daadkracht, zónder tolerantie kan gemakkelijk een blame cultuur ontstaan.  Fouten worden niet geaccepteerd, maar de realiteit is dat ze wel worden gemaakt.  Een zero-tolerance beleid lijkt en is daadkrachtig, maar heeft grote nadelen.  Medewerkers worden angstig, en in het ergste geval worden fouten uiteindelijk moedwillig verhuld.  Alles liever dan moeten toegeven dat jij ….

Organisaties die tolerantie met daadkracht combineren zijn beduidend beter af.  De combinatie van tolerantie en daadkracht vormt de basis voor een gunstige foutencultuur.  Niet onbelangrijk als je weet dat zo’n 10% van de harde economische uitkomstmaten van organisaties erdoor voorspeld wordt.

Een manager die ik vijftien jaar geleden interviewde verwoordde het als volgt: “Toen ik begon als leidinggevende, werd ik snel boos als mensen een fout maakten.  Dat is gemakkelijk en het lijkt krachtig, maar je moet leren dat het niet werkt.  Mensen raken gefrustreerd, angstig, worden minder open over hun fouten en daardoor worden fouten later ontdekt….” inmiddels had hij geleerd dat daadkracht alléén niet werkt “… Ik probeer een open atmosfeer te creëren, en zeg tegen mensen dat ze over fouten kunnen praten.  We proberen fouten te bespreken, omdat we geloven dat dat de enige manier is waarop we de schade kunnen beperken.”

Fouten horen erbij.  Deal with it. Maar dat betekent niet dat je bij een fout achterover moet leunen.  Deal with it!