Categorie: Uncategorized

De mens is van nature geneigd bij succes de oorzaak bij zichzelf te leggen, terwijl bij falen verantwoordelijkheid wordt gebagatelliseerd.  Het lag niet aan mij, ik kreeg te weinig tijd, ik had pech, mijn collega leverde slecht werk aan.  En zelfs wanneer wordt toegegeven dat er een fout is gemaakt, wordt de verantwoordelijkheid vaak via een omweg (heel charmant) bij een ander gelegd.  Dit is een begrijpelijke en menselijke neiging, maar het verhindert dat er wordt geleerd van fouten.

In een experiment lieten we mensen werken aan een moeilijke taak, waarbij we weinig aanwijzingen gaven.  Alle deelnemers maakten dan ook veel fouten.  Na de eerste taak werd de helft van de deelnemers gevraagd zich vooral te richten op oorzaken van deze fouten die buiten henzelf lagen (zoals bijvoorbeeld onduidelijke instructies).  Eén groep werd geïnstrueerd na te denken over oorzaken binnen henzelf die onveranderlijk zijn (bijvoorbeeld lage intelligentie).  Een laatste groep ten slotte moedigden we aan zich te richten op oorzaken binnen henzelf lagen, maar wel te veranderen waren (bijvoorbeeld geconcentreerder werken).  Deze laatste groep had meer het idee dat ze controle had over hun fouten.  Dat vertaalde zich vervolgens, bij het tweede deel van de taak, in een verbetering van strategieën en uiteindelijke prestatie.

Het kan dus wel, verantwoordelijkheid nemen voor je fouten, en er het beste uit halen.  Ten minste, als je daartoe aangemoedigd wordt.  Het goede nieuws is dat sommige organisaties een dusdanig gunstige foutencultuur hebben dat de natuurlijke neiging verantwoordelijkheid voor falen af te schuiven verdwijnt.  Over foutencultuur een volgende keer meer.

Goed, eerlijke fouten dus.  En wat me recent dan overkwam?

Het was inderdaad een beetje aan het versloffen.  In principe zorg ik goed voor mijn auto.  In de aanloop van de aanschaf van de eerste heb ik een –naar mijn persoonlijke smaak—wel heel erg hands-on cursus autotechniek van een week in de Ardennen gedaan.  Deze cursus is eigenlijk bedoeld voor mensen die worden uitgezonden door Artsen zonder Grenzen.  Naar gebieden waar je het bij panne met een mobieltje en wegenwachtlidmaatschap niet redt.  Waar je zelfredzaam moet zijn.

Mijn ambitie lag wat meer op het theoretische vlak.  Ik wist hoe een lekke band te vervangen, had die kennis ook al in de praktijk kunnen brengen, maar ik wilde vooral weten hoe een motor werkt.  Wat de kwetsbare onderdelen van een auto zijn. Welk onderhoud lastig, arbeidsintensief, maar wel cruciaal is.  Wat je gemakkelijk zelf kunt doen, en wat je beter kunt uitbesteden.  De eerste auto werd opgevolgd door de tweede, en die door de volgende.

De bandenspanning moet toch echt weer gecheckt, maar ik heb nu even geen zin, geen tijd.  Het oliepeil, natuurlijk veel belangrijker, maar ach, de afgelopen paar keren prima, dus nu vast ook.  En dan het uiterlijk.  Pure ijdelheid.  Nee, zeggen de liefhebbers terecht – de lak.  Goed onderhouden.  Met regelmaat wassen.  Hogedrukspuit voor het hard core vogelpoepgebeuren.  Verder alleen liefde, spons en wax.

Zou ik me schuldig voelen, schaam ik me, zit ik me overmatig in te dekken?  Want op zich zou ik in een veel korter stukje kunnen vertellen wat me “overkwam”.

Ik had m’n auto echt laten verslonzen.  En dat verdiende ze niet.  En mijn buren ook niet – getuige het anonieme briefje onder de ruitenwisser; “Gelieve de auto te wassen. Alvast bedankt!”.  Na wat versterkte weerzin deed ik wat ik al veel te lang had nagelaten.  Wassen.  Hoge drukspuit was dringend nodig, maar niet voorhanden.  Ook niet bij de dichtstbijzijnde carwash, wist ik.  Resteerden liefde en spons.  En die heb ik, met allesreiniger, inweken, aaien, en lief toe spreken ingezet.  En weer.  En weer, weer, weer.

En toen.

Beging ik de fout die geen fout was.  Ik nam, heel even, heel voorzichtig, en echt alleen voor de meest hardnekkige plekjes een schuurspons ter hand.  En dat werkte.  Zoals dat gaat met fouten die, honestly, geen fouten zijn, werd ik overmoedig.  Vogelpoep weg, veel te lang verwaarloosde smurrie weg.  En dat zag er goed uit.  Ook nog toen ik de natte auto door de wasstraat reed voor de finishing touch.  Een welbestede zondagochtend.

En nu durf ik haar niet meer aan te kijken.  Haar lak is onherstelbaar (?) beschadigd –tips zeer welkom!–, dof, geschuursponsd.

Ik heb geen fout gemaakt, ik wist beter.

Jazeker, ik schrijf positief over fouten.  Er is, op zich, ook weinig mis met fouten.  Iedereen maakt ze.  Experts evengoed als beginnelingen.  Terug naar de basis: fouten en gevolgen zijn verschillende zaken.  Daarnaast, en zeker niet minder belangrijk, het gaat over, zoals de Engelsen dat zo mooi zeggen, honest mistakes.  Dus niet over te hard, of door rood rijden.  Niet –omdat je er mee weg denkt te komen— te weinig geld in de parkeermeter.  Niet over, ach, voor dat kleine stukje, met een borreltje op achter het stuur.  Niet, omdat het comfortabeler is, zonder gordel rijden.

Een honest mistake, dat is als je met een andere dan je eigen auto rijdt en uit gewoonte benzine tankt–bij een dieselmotor een slecht plan. Of je na het bijvullen van de olie vergeet de dop terug op het motorblok te draaien—een onderdeel van het plan vergeten uit te voeren.  Een knipperend lampje op het dashboard over het hoofd zien—een fout bij de feedbackverwerking.

Het komt er in de kern op neer dat bij fouten, eerlijke fouten, de intenties goed zijn, maar het onderweg toch ergens spaak loopt.  Afwijken van regels –het stoplicht, de gordel—valt daar niet onder.  Dat zijn overtredingen, geen fouten.

Eerlijke fouten.   Eigenlijk is de toevoeging overbodig—in wetenschappelijke definities van fouten wordt ie dan ook weggelaten.  Een fout is –inderdaad, per definitie—“eerlijk”: Gebeurtenissen waarin bij de planning, uitvoer of feedbackverwerking van een actie onbedoeld iets mis gaat.  Onbedoeld is het kernwoord.

Coca Cola. Het is een case van alweer een tijdje geleden, maar hij blijft prachtig.  Robert F. Hartley beschrijft in de vierde editie van zijn boek Management Mistakes and Successes hoe de dan nieuwe CEO in 1985 de smaak van Coca Cola aanpast:  “The best has been made even better.”  Daar bleken consumenten toch heel anders over te denken.

Coca Cola was tot aan de vroege jaren 1970 absolute marktleider in de frisdrankindustrie.  Langzaam maar zeker begon Pepsi een serieuze bedreiging te vormen.  Rond 1982 waren er, dankzij de Pepsi Generation en Pepsi Challenge campagnes (wie herinnert zich de smaaktests nog?), inmiddels evenveel exclusieve Pepsi als Coca Cola drinkers.  Dat was zuur, temeer daar marketingbudget, verkooppunten en schapruimte van Pepsi in geen verhouding stonden tot die van Coca Cola.

Roberto Goizueta trad aan als CEO en wilde het tij keren.  Naar zijn stellige overtuiging moesten daarbij heilige huisjes sneuvelen: er werd –voor het eerst in 99 jaar—gesleuteld aan de receptuur van de frisdrank.  Goizueta ging daarbij weliswaar niet over één nacht ijs.  Het bedrijf investeerde twee jaar onderzoek en vier miljoen dollar in de nieuwe smaak.  Er werden 2000 interviews afgenomen, focusgroepen en consumenten panels georganiseerd.   In de ruim 190.000 smaaktesten kwam de nieuwe smaak er beter uit dan de originele, ѐn beter dan Pepsi.

De nieuwe smaak werd met enorm mediageweld geïntroduceerd.  Binnen 24 uur bleek 81% van de Amerikanen op de hoogte.  En toen barstte de bom.  Want Coca Cola bleek een Amerikaans heilig huisje, een nationaal symbool – afblijven dus.  Dagelijks kwamen 5.000 telefoontjes binnen. Enkele quotes uit de 40.000 brieven die het bedrijf in de weken na de nieuwe smaakintroductie kreeg zijn illustratief voor het sentiment: “It was nice knowing you. You were a friend for most of my 35 years.” en “The sorrow I feel knowing not only won’t I ever again enjoy real Coke, but my children and grandchildren won’t either.” Het land was in alle staten.

Analisten noemden het de fout van de eeuw.  Wat er mis ging is interessant, maar nog boeiender is hoe Coca Cola de fout in haar voordeel wist te keren.  De top maakte publiekelijk excuses.  De originele smaak werd onder de naam Coca Cola Classic terug op de markt gebracht.  De nieuwe smaak bleef op de markt, nu onder de naam New Coke.  Alle nieuwszenders besteedden er prominent aandacht aan, ABC’s populaire General Hospital werd er zelfs voor onderbroken.  Pepsi’s CEO Enrique probeerde het enthousiasme te temperen: “This was a terrible mistake.  Coke’s got a lemon on its hands and now they’re trying to make lemonade.”

Hoe jammer ook voor Pepsi, dat lukte.  Fantastische limonade werd het.  Coca Cola Classic werd de best verkopende frisdrank in de Verenigde Staten.  Het werd omarmd, maar New Coke deed het ook niet slecht.  Coca Cola wist weer op Pepsi uit te lopen met 40% tegen 31% marktaandeel.  Naarmate de verkopen stegen werd de concurrentie chagrijniger.  Uiteindelijk dusdanig dat Coca Cola werd “beschuldigd” van een vooropgezet plan.  Maar nee, het was gewoon uitmuntende error management.

Error preventie wil zeggen het (systematisch) voorkomen van fouten.  Bij foutenmanagement staan naast de fouten zelf, vooral de gevolgen ervan centraal.  De benadering is gericht op het inperken van negatieve gevolgen en het maximaliseren van eventuele positieve gevolgen.  In veel gevallen leveren fouten nieuwe informatie.  Fouten zijn daarom uitermate geschikt om van te leren.  Met name in trainingssituaties is dat cruciaal.

Een training kun je eigenlijk het beste zien als een leeromgeving waarin je bepaalde vaardigheden kunt oefenen, zonder dat –als de vaardigheden nog niet (helemaal) onder de knie zijn—je de gebakken peren die in de echte werksituatie onvermijdelijk zijn, geserveerd krijgt.  Denk aan een klimmuur waarop een lastige traverse geoefend kan worden zonder dat een misstap leidt tot een echte val.  Een flight simulator waarin een slordigheid van een piloot slechts leidt tot een virtuele crash.

In trainingssituaties kun je je veroorloven fouten te maken.  Sterker, er is volop wetenschappelijk bewijs dat fouten in een trainingsfase een grote meerwaarde bieden.  Fouten tijdens het aanleren van nieuwe vaardigheden helpen je te snappen hoe iets werkt en wat juist niet werkt.  Zo laat het onderzoek van Michael Frese en collega’s naar de effecten van zogenaamde error management training (EMT) zien dat mensen die bij het aanleren van nieuwe vaardigheden aangemoedigd worden daarbij veel fouten te maken, meer leren dan wanneer ze de vaardigheid stap voor stap voorgedaan krijgen en fouten vermeden worden.  Na afloop van de training zijn diegenen die onderweg lekker veel fouten hebben mogen maken in de echte werksituatie beter in staat fouten te herkennen en herstellen. En, niet onbelangrijk, ze presteren beter.

In mijn onderwijs pas ik het EMT principe dan ook graag toe: Studenten worden ‘uitgelokt’ fouten te maken bij het ontwikkelen van hun onderzoeksvaardigheden.  Bijvoorbeeld met de volgende oefening: Onderzoek of lichaamslengte en basketbalprestaties samenhangen.  Een tweetal studenten gebruikt naar keuze rolmaat, waterpas, tape, schaar en meet lichaamslengte van iedereen in de groep.  Een ander tweetal gaat gewapend met basketbal het binnenterrein van de VU-campus op en meet basketbalprestaties.  Zoals verwacht gaat er veel fout: lichaamslengte wordt met schoenen aan gemeten, en basketbalprestatie vaststellen door drie vrije worpen vanaf de middenstip blijkt bij 30 van de 35 studenten een nul-score op te leveren.  Geen enkele samenhang tussen lengte en basketbalprestaties.  Klopt het “onderzoek”?  Of zijn er (teveel) fouten gemaakt?

Een aanleiding om betrouwbaarheid, validiteit en het belang van variantie in scores nog eens te bespreken.  Het belang – en vooral—de point van deze “saaie” stof blijft veel beter hangen.

Er zijn volop consequentieloze trainingsomgevingen beschikbaar of te creëren.  Het is geweldig dat deze steeds vaker ingezet worden voor het aanleren van vaardigheden.  Helaas wordt daarbij nog veel te vaak alleen getraind op het direct goed uitvoeren van vaardigheden.  En worden fouten, ook dan, niet gewaardeerd.  Je hoeft niet te kiezen of delen.  Kan je een keer je cake hebben en eten …

Tot de vroege jaren 90 van de vorige eeuw hielden onderzoekers zich vooral bezig met de rol van fouten bij het ontstaan van ongelukken en rampen.  Denk aan Tsjernobyl, the Herald of Free Enterprise en Bophal.  Fouten werden gezien als ongewenst.  Wetenschappers en technisch ontwerpers zetten zich in voor het minimaliseren van de kans op fouten.  Binnen het terrein van de ergonomie en de zogenaamde human factors benadering werd bijvoorbeeld nagedacht over hoe mensen informatie verwerken.  Door het ontwerp van systemen hierbij aan te laten sluiten konden fouten teruggedrongen worden.

De door Michael Frese op de kaart gezette error management benadering gaat uit van een ander principe.  Eigenlijk vormen niet fouten zelf, maar de negatieve gevolgen van fouten het probleem.  Zoals Frese het verwoordde, het probleem is niet dat je struikelt, maar dat je valt en verkeerd neerkomt.  Een judoka die heeft geleerd hoe te vallen weet daarmee verwondingen te voorkomen.  Analoog aan dit voorbeeld vertel ik tijdens mijn colleges vaak over de Amsterdamse binnenstad, waar aardig wat panden een souterrain hebben.  Om zo’n souterrain te betreden moet je een vaak steil trapje af dat zich even zo vaak onder een laag plafond bevindt.  Een foutgevoelige situatie waarbij de kans je hoofd te stoten reëel is.  Op de Elandsgracht zit een snackbar die zich in zo’n souterrain bevindt.  Deze snackbar kwam met een zeer creatieve oplossing die foutenpreventie ondersteunt.  In grote letters staat de naam op de gevel boven de ingang: Snackbar Stoot Je Hoofd Niet.  Tijdens een van de eerste colleges waarin ik over de snackbar vertelde, zei een van de studenten dat hij de zaak kende.  Onder de indruk van de goed gevonden naam ging hij bukkend naar binnen, om vervolgens door deze onhandige houding prompt een andere fout te maken: hij gleed uit en belandde onderaan de trap.

Café Weber op de Marnixstraat splitst voorbij de bar in een boven- en ondergedeelte.  Het trappetje naar het ondergedeelte heeft weer zo’n laag plafond.  Dit café heeft een zeker zo creatieve, en misschien effectievere aanpak dan snackbar Stoot Je Hoofd Niet.  Aan de rand van het plafond boven de trap is een groot stootkussen gemonteerd, waardoor de fout je hoofd te stoten weliswaar niet voorkomen wordt, maar deze ook niet erg meer is.  Stoot gerust je hoofd, er is voor gezorgd dat je daar geen negatieve gevolgen van ondervindt.  Twee manieren om met fouten om te gaan.  Preventie en management.  De fout, dan wel de negatieve gevolgen voorkomen.

Ik had de bijna lege fles olie omgekeerd op de opening van het motorblok gezet en pleegde een telefoontje. Gehaast pakte ik hierna de lege oliefles, deed de dop er op, gooide fles weg en de motorkap dicht. Toen ik zestig kilometer verder over de snelweg reed hoorde ik een vreemd geluid, zette de radio  zachter, en wist opeens: Ik ben vergeten de dop op het motorblok terug te doen, door het rijden is de olie eruit geklotst en de motor loopt vast. De auto kon naar de sloop.

Een stomme fout? Ja, misschien. Een grote fout? Nee. Er bestaan nogal wat misverstanden over fouten. Fouten worden vaak op één lijn gesteld met gevolgen van fouten. Zo hebben mensen het vaak over ‘grote’ fouten. Grote fouten bestaan niet.

Stel u voor dat het thuis wat aan de warme kant is. U wilt de verwarming lager zetten, maar u draait de knop van de radiator per ongeluk open in plaats van dicht. Geen ‘grote’ fout, toch? De gevolgen zijn te overzien. En de fout is gemakkelijk te herstellen. En daar zit ‘m de kneep. Het draait hier om de gevolgen, niet om de fout zelf. Exact dezelfde fout werd in 1996 op de top van Mount Everest begaan. Klimmer John Krakauer is een van de eersten van ongeveer 30 klimmers die op 11 mei een poging wagen, die de top bereikt. Het laatste stuk voor de top is zo smal dat hij met afdalen moet wachten tot een grote groep klimmers omhoog is gekomen. Krakauer is zich ervan bewust dat de afdaling het gevaarlijkst is, en dat hij hiervoor zuurstof moet sparen. Om zijn voorraad niet te verspillen tijdens het wachten vraagt hij een collega klimmer zijn zuurstofregulator op de laagste stand te zetten. Net als in het voorbeeld met de verwarmingsknop, wordt de regulator op maximaal gezet. Kostbare zuurstof gaat verloren. De fout wordt pas ontdekt wanneer de fles leeg is.

Het de verkeerde kant opdraaien van een regulator heeft dus in het ene geval verwaarloosbare, en in het andere geval ernstige gevolgen. De fout is niet groot of klein, het ging om dezelfde fout. Het zijn de gevolgen van een fout die groot of klein kunnen zijn. Goed omgaan met fouten begint met het besef dat fouten en gevolgen bij elkaar horen, maar niet hetzelfde zijn. Fouten maken is menselijk. De gevolgen van fouten inperken is een kunst die onder de knie te krijgen is.